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Nome (della persona con disabilità) * Cognome (della persona con disabilità) * Nato/a il * Nato/a a * Diagnosi * PARALISI CEREBRALE INFANTILE SINDROME DI DANDY WALKER SMA CEREBELLOPATIE DISTROFIE MUSCOLARI SINDROME DI ARNOLD CHIARI SINDROME GENETICA AUTISMO ALTRO (*da specificare) Servizi sanitari da cui è o è stato/a seguito/a * Fisioterapia Neuropsicomotricità Logopedia Percorsi di sostegno psicologico Figure mediche coinvolte * Neuropsichiatra infantile Logopedista Fisioterapista Psicologo Psicoterapeuta Medico Servizi educativi * Scuola Centri sociali Volontariato Eventuali interventi o situazioni da segnalare Altri componenti del nucleo familiare. Nome (altro genitore) Cognome (altro genitore) Nome (fratello/sorella) Cognome (fratello/sorella) nato/a il Nome (fratello/sorella) Cognome (fratello/sorella) nato/a il Nome (fratello/sorella) Cognome (fratello/sorella) nato/a il Privacy Policy Avendo letto e compreso l' informativa privacy autorizzo la Fondazione al trattamento dei Dati Personali comuni per consentire la mia partecipazione/la partecipazione del minore all’Iniziativa promossa dalla Fondazione e per tutte le finalità ad essa connessa, nonché per la gestione amministrativa della stessa. Newsletter ISCRIVIMI ALLA NEWSLETTER ARIEL per ricevere notizie e aggiornamenti sulle iniziative della Fondazione.
